Férfi kismedence

A férfiak leggyakoribb szexuális problémája, a merevedési zavar, vagy az orvosi szaknyelvben elfogadott kifejezést használva, erektilis diszfunkció. A hétköznapi életben használt impotencia kifejezést a szakmai nyelvezetben nem használjuk, ezt nemzetközi közös álláspont alapján igyekezett az orvostársadalom lecserélni a szó negatív, a betegek pszichéjét sértő hangzása miatt.

Erektilis diszfunkció diagnózis akkor használható, amennyiben tartósan áll fenn a kielégítő szexuális aktivitáshoz szükséges merevedés elérésének, vagy fenntartásának képtelensége. A merevedés bonyolult ideg-ér kölcsönhatások révén jön létre, ezért a szervezet egyik legsérülékenyebb működése.
A harmonikus, zavartalan, megfelelő gyakoriságú és a párkapcsolat számára elégedettséget jelentő szexuális élet a testi és lelki egészség, az életminőség egyik legfontosabb mutatója. A normális férfi szexuális működéshez három alappillér összehangolt jelenléte szükséges. A nemi vágy, vagy libidó alapfeltétele a hímvessző megfelelő merevedésének, ami a hüvelybe való behatolásához szükséges. A nemi öröm, az orgazmussal kísért magömlés után válik teljessé.

A merevedési zavar gyakorisága

Hímvessző

A merevedési zavarban szenvedő betegek számának meghatározásában csak a széleskörű felmérésekre támaszkodhatunk. Az leszögezhető, hogy egy nagyon gyakori és az életkorral előrehaladóan, mind a számában növekvő, mind súlyosbodó kórképről van szó.

Amerikai kutatók becsléseire támaszkodva 1995-ben a világon 152 millió férfi volt érintett, és ez a szám 2025-re meghaladhatja a 300 milliót. A betegszám ilyen mértékű emelkedésének tényezői közé tartozik az átlagos életkor növekedése, és a társbetegségek gyógyításában elért további eredmények. Ide tartozik az a tény, hogy az ED korszerű kezelésében vezető szerepet játszó, szájon át szedhető foszfodiészteráz bénítók megjelenésével (1998.) a merevedési zavar kezelésének hatékonysága addig el sem képzelt mértékben javult, és ennek széleskörű publicitása jellemző a betegek és orvosok körében is. Nem utolsó sorban több gyógyszergyártó kutatási, fejlesztési programja fordult az ED terápiája felé. Az előzőekben tárgyalt pozitív jelenségeknek tudható be, hogy több beteg fordult eddig titkolt problémájával kezelőorvosához, és a specialistákon kívül a háziorvosok, belgyógyász szakorvosok ismerete és kezelési tapasztalata is bővült a merevedési zavarokkal kapcsolatban, nagyobb az aktivitásuk a társbetegségek, rizikófaktorok felkutatása, kezelése és megelőzése terén. 

Köztudott, hogy eredetileg és elsődlegesen a szexualitás a fajfenntartás szolgálatában állt, és bár ez a szerepe ma is fontos, az újabb vizsgálatok számadatai alapján 5000 közösülésből átlagban egyetlen egy eredményez gyermeknemzést. Amennyiben még azt is figyelembe vesszük, hogy a nemi élet nem csak közösülésből áll, tisztán látható, hogy a szexualitás nagyobb részben szolgálja az örömszerzést.

A merevedési zavaroknak lehetnek pszichés vagy szervi okai. Az orvostudomány a merevedési zavarokat sokáig kizárólag pszichogén vagy hormonális eredetűnek tartotta. Mai ismereteink szerint az esetek többsége szervi eredetű, következményes pszichés elemekkel, tehát kialakulását nem lehet egy okra visszavezetni.

A merevedési zavar legfontosabb rizikófaktorai:

Az életkor, a dohányzás, alkohol, cukorbetegség, magasvérnyomás, magas vérzsírszint, szívkoszorúér betegség, általános érszűkület, idegbetegségek, depresszió, kismedencei műtétek, -sérülések, gerincbetegségek, gerincsérülések utáni állapot és számos gyógyszer szedése, a mellékhatásaik miatt. 

Az ED legnagyobb rizikófaktora a magas életkor, annak ellenére, hogy egyre több fiatalnál jelentkeznek merevedési zavarok. Az idősödő férfiak több társbetegséggel is rendelkeznek, melynek köszönhetően az ED korábban jelentkezik. Fokozottan igaz ez az állítás cukorbeteg férfiakra, akik 10-15 évvel korábban tapasztalják a tüneteket, mint egészségesnek mondható társaik. Gyakoribb az ED előfordulása olyan páciensekben, akiknek perifériás érelmeszesedése, magas vérnyomása, cukorbetegsége, hypercholesterinaemiája, vagy szívbetegsége van. A dohányzás is hatással van az erekció mechanizmusára, feltehetően a nitrogén-monoxid útvonalán keresztül. Nem minden dohányosnál fordul elő ED, viszont a cigarettázás egyértelműen rontja a már fennálló merevedési zavart, elhagyása esetén pedig visszaállhat az egészséges állapot.

Napjainkban használt beosztást az alábbi táblázat mutatja:

1. Vaszkuláris eredet

-Kardiovaszkuláris betegség (magas vérnyomás, koszorúér-betegség, perifériás érbetegség, stb.)

-Diabetes mellitus

-Hyperlipidaemia

-Dohányzás

-Medencetáji sebészeti beavatkozás (pl. radikális prostatectomia) vagy radioterápia (medence vagy retroperitoneum besugárzása)

2. Neurogén okok

Centrális okok

-Degeneratív betegségek (Sclerosis Multiplex, Parkinson-kór, stb.)

-Gerincvelői trauma vagy betegség

-Stroke

-Központi idegrendszer daganatai

Perifériás okok

-1-es vagy 2-es típusú diabetes mellitus

-Krónikus veseelégtelenség

-Műtét (medencetáji, retroperitoneális, radikális prostatectomia, colorectalis műtét, stb.)

-Urethra-műtét (striktúra tágítása, urethroplastica, stb.)

3. Anatómiai vagy strukturális okok

-Hypospadias, epispadias

-Micropenis

-Peyronie betegség

-Pénisz daganatok

-Phimosis

4. Hormonális okok

-Hypogonadismus

-Hyperprolactinaemia

-Hyper- és hypotyroidismus

-Hyper és hypocortisolismus (Cushing-kór, stb.)

-Panhypopituitarismus és multiplex endokrin betegségek

5. Gyógyszer okozta

-Antihipertenzívumok (thiazid diuretikumok, stb.)

-Antidepresszánsok (szelektív szerotonin reuptake gátlók, triciklikus antidepresszánsok)

-Antipszihotikumok (neuroleptikumok, stb.)

Élvezeti szerek (alkohol, heroin, kokain, marihuána, methadon, szintetikus drogok, anabolikus szteroidok, stb.)

 6. Pszihogén okok

Generalizált típus (pl. szexuális ingerelhetőség képtelensége és a szexuális intimitással összefüggő betegségek)

Szituáció-függő (pl. partnerrel, teljesítőképességgel, stressz-szel kapcsolatos problémák) 

7. Trauma

-Pénisz sérülése

-Medencetáji sérülés

A merevedési zavar diagnózisa


Az ED diagnózisának első lépése, hogy egyáltalán tudomást szerezzünk a beteg szexuális problémájáról. Az idült betegségeket (cukorbetegség, szív-érrendszeri betegségek stb.) gondozó orvosoknak aktívan rá kell kérdezni betegeikkel való foglalkozás során erre a panaszra ahhoz, hogy kiderüljön és kezelésre kerüljön az ED. A felmérések szerint a betegek túlnyomó része magától nem meri, vagy nem akarja említeni a merevedési zavart, ezért végül csak töredékük kerül kezelésre. Minden erekciós zavarban szenvedő betegnél részletes általános és szexuális anamnézis felvétel szükséges, mielőtt a további vizsgálatokat megtervezzük.

A merevedési panaszok objektivizálása, illetve súlyosságának feltérképezése nemzetközileg egységesített kérdőívek segítségével történik.

A legszélesebb körben alkalmazott kérdőív az International Index for Erectile Function (IIEF), mely 31 nyelven validált és elfogadott. A magyar nyelvű szakfordítás az Erektilis Funkció Nemzetközi Mutatója (EFNM). A kérdőív 15 kérdésből áll, melyek a szexuális viselkedés 5 tényezőjét vizsgálja: a merevedési funkciót, a szexuális vágyat, a szexuális kielégülést, és az általános szexuális elégedettséget. Az összes kérdésre pontszámokhoz rendelt válaszok adhatók, melyeket összeadva 5 eredményt kapunk. A kapott eredmény birtokában megbecsülhetjük a betegség súlyosságát vagy a terápia hatékonyságát.

Az alábbi kérdőívek vannak a segítségünkre az értékelésben (pl. az EFNM-Erektilis Funkció Nemzetközi Mutatója vagy a rövidebb MMM-Merevedés Minőségi Mutatója) a panaszok súlyossága és a kezelés eredményessége is számszerűsíthető segítségükkel. 

Kötelező jellegű a fizikális vizsgálat: A beteg körültekintő vizsgálata során, különös figyelmet kell fordítani a nemi- és húgyúti-, endokrin-, vaszkuláris- és idegrendszerre és a kardiovaszkuláris eltérésekre. A pénisz, a herék és a prosztata vizsgálata elengedhetetlen része a fizikális vizsgálatnak merevedési zavar esetén. A fizikális vizsgálattal előre nem sejthető betegségeket diagnosztizálhatunk, mint például a Peyronie betegség, rosszindulatú nemi szervi elváltozásokat, prosztata-megnagyobbodást vagy olyan jeleket és tüneteket, amik hypogonadismusra utalnak (kisméretű herék, a másodlagos nemi jellegek átalakulása stb.). A testalkat elnőiesedése és az emlők megnagyobbodása (gynecomastia) lehet tesztoszteron-hiány, de ösztrogén többlet jele is.

Fontos a kardiovaszkuláris rendszer vizsgálata az általános és célzott laboratóriumi vizsgálatok: az ismeretlen eredetű merevedési probléma esetén, a rutin laboratóriumi vizsgálatok elvégzése szükséges lehet korábban fel nem ismert, a merevedést rontó általános betegség kizárására. A laborvizsgálatokat érdemes testre szabottan igényelni, számolva a lehetséges rizikófaktorokkal. A vércukor, lipidek, vérkép, vese- és májfunkció, ionok, proinflammatorikus fehérjék (CRP) és vizeletvizsgálat elengedhetetlen része a kivizsgálásnak.   

A merevedési zavarban szenvedőknél kiegészítő laborvizsgálatokra is szükség van, amit rutinszerűen nem alkalmazunk. A hormonvizsgálatok közül kiemelt jelentőségű a tesztoszteron értéke. A vér tesztoszteron-szintjének meghatározásához reggeli mintavételre van szükség. A tesztoszteront a here termeli, hatásai között szerepel a másodlagos nemi jellegek kialakulása, tehát a hang mélyülése, a testszőrzet és az izomzat gyarapodása és a pénisz növekedése is. Amennyiben indokolt, mérhetünk szabad és biológiailag hozzáférhető tesztoszteron szinteket is. Az erekció fenntartásához szükséges tesztoszteron-szint alacsony, tehát a hormonális eredetű merevedési zavar súlyos hypogonadizmus jele. Amennyiben a zavar a hipotalamusz- hipofízis-here tengelyben van, szükséges a gonadotrop hormonok, a hipofizeális luteinizáló hormon és prolaktin-szint vizsgálata is. A kortizol-szint mérése is indokolt lehet, bár ezen eltérések részletes kivizsgálásához endokrinológus kolléga segítsége is szükségessé válhat. A pajzsmirigy-működést és az azt stimuláló TSH szintek meghatározása is mérvadó lehet egyes esetekben. Az alul- és túlműködés is negatív hatással lehet a szexuális funkciókra. A hormonszintek meghatározása mellett további kiegészítő laborvizsgálatnak számít a prosztata specifikus antigén (PSA) mérése. Emelkedett szintje esetén a rosszindulatú elváltozás gyanúja állapítható meg.

Speciális diagnosztikai vizsgálatok 

Éjszakai merevedés vizsgálatok - Nocturnal Penile Tumescence and Rigidity test (éjjeli pénisz tumescencia és rigiditás mérése) RigiScannel

- Intrakavernózus injekciós teszt

- Duplex ultrahangos vizsgálat

- Arteriographia és dinamikus infúziós cavernosometria

Cavernosographia

- Pszichiátriai vizsgálat 

A merevedési zavar kezelése

A merevedési zavar nem egy betegség, amit meg lehet kapni, majd egyszerűen meg lehet gyógyítani. A merevedési zavart úgy kell értelmezni, hogy a tünet mögött a férfi teljes egésze, “teljes egészségi, pszichés állapota” jelen van.

Ide tartoznak az előzőekben felsorolt rizikófaktorok, de az általános egészségi állapota, lelki állapota, stressz, fáradság, párkapcsolatának jellemzői is. Mindezt meggyógyítani, “kijavítani” nem lehet. Az andrológus feladata, hogy feltárja a háttérben lévő okokat, azok súlyosságát. Az addig nem ismert társbetegségek terápiáját szakorvos segítségével elindítsa, a merevedési zavart okozó káros szenvedélyekről részletes felvilágosítás adjon, a mellékhatást okozó gyógyszerek lehetőség szerinti cseréjét javasolja a szakorvosnak. A kezelés első lépéseként fel kell kutatni azokat a kockázati tényezőket, amelyeket lehetőségünk van módosítani vagy visszafordítani. Ezek közé tartoznak az életmóddal összefüggő vagy a gyógyszerrel kapcsolatos tényezők. A modern andrológiai szemlélet szerint az életmódbeli változásoknak és a kockázati tényezők módosításának meg kell előznie a gyógyszeres kezeléseket. További fontos szempont, hogy az ED-t kiváltó alapbetegség (endokrin rendellenességek, anyagcserezavarok, a cukorbetegség, kardiovaszkuláris problémák, magas vérnyomás) gyógyítása is a merevedési zavar kezelésének első lépéseként értelmezhető. A kezelési lehetőségek értékelését a betegek és a partnerek elégedettsége, az életminőségi faktorok, valamint a kezeléssel kapcsolatos biztonság és hatékonyság alapján kell megfogalmazni.

Ezután lehetőség szerint meg kell kísérelni a merevedési zavar kezelésének gyógyszeres elindítását, mely az esetek nagy részében tüneti kezelés, ami azt jelenti, hogy a kiváltó okot nem fogja megszüntetni, de a gyógyszerek segítségével jó, sikeres erekció érhető el.

Az ED (erektilis diszfunkció) kezelésében alkalmazott módszerek közül fontos, hogy azt mennyire könnyű beépíteni a normális szexuális életbe. Az ideális kezelésnek többek között, mindenkor hatékonynak kell lenni, mellékhatások, szövődmények nélkül. Fontos, hogy illeszkedjen a pár szexuális szokásaihoz, annak ritmusához, időtartamához és hosszú ideig lehessen használni. Lényeges szempont, hogy a kezelést könnyen lehessen alkalmazni, lehetőleg ne legyen hozzá szükség injekcióra, vagy műtétre. A szelektív 5-foszfodiészteráz-gátló tabletták (Viagra, Cialis, Levitra, Spedra, sildenafil és tadalafil generikális készítmények) megjelenése és elterjedése előtt használt szájon át szedhető gyógyszerek, melyek ugyan az utolsó szempontot kielégítették, – ezek közé tartoztak az afrodiziákumok és Vitamin készítmények – de hatékonyságában messze elmaradtak az úgynevezett invazív kezelési módoktól. Az invazív formák, köztük a hímvesszőbe adott injekciók, hímvesszőbe épített protézis és érműtétek a beteget megterhelik, másrészről gyakran megzavarják, sőt lehetetlenné teszik a szexualitás meghittségét, szabadságát és kiteljesedését. Az utóbbi probléma állhat fenn a vákuum eszköz alkalmazása során is.

A sildenafil (Viagra) 1998-as bevezetése óta nem túlzó a kifejezés, hogy forradalmian változott meg az merevedési zavar kezelése. Könnyen hozzáférhető, hatékony, alacsony mellékhatás profilú, szájon át szedhető gyógyszer áll rendelkezésre. A szexuális szokásokhoz jól alkalmazkodó módszerről van szó. A gyógyszergyártókat a siker arra ösztönözte, hogy az alapmolekula fejlesztésével, újabb készítményeket állítsanak elő, ilyen a hazánkban is forgalomban lévő tadalafil (Cialis) és vardenafil (Levitra). A cél az, hogy a nemi élethez lehetőség szerint legjobban alkalmazkodó gyógyszer álljon rendelkezésre. Legújabb hatóanyag az avanafil, ami egy teljesen új, innovatív fejlesztésű készítmény. Előnye, hogy a bevétel után nagyon gyorsan kialakul a megfelelő koncentráció, és a gyógyszervizsgálatok szerint a legkevesebb a mellékhatása. Forgalomba Spedra néven került. Az elmúlt években a betegek örömére az első két bevezetett hatóanyagnak lejárt a szabadalma, így más gyógyszergyártók is előállíthatnak belőle tablettákat és miután a fejlesztés költségei ezeket a cégeket már nem terheli, az úgynevezett generikumokat lényegesen kedvezőbb árért lehet megvásárolni. Ezek a sildenafil és tadalafil generikális gyógyszerek. 

Kezelési módszerek:

  • Gyógyszeres tablettás kezelés
     - foszfodieszteráz bénítók (Cialis, Levitra, Spedra, Viagra és a sildenafil-t illetve tadalafil-t tartalmazó generikumok), - apomorphin (Uprima) (központi idegrendszerre hat), - yohimbin, Afrodor 2000 (afrodiziákumok vagy serkentő szerek)
  • Gyógyszeres injekciós kezelés
    tesztoszteron készítmények (Nebido) (hormonális eredet esetén)
  • Gyógyszeres bőrön felszívódó kezelés:
    tesztoszteron készítmények (Androgel, Androderm) (hormonális eredet esetén)
  • Hímvesszőbe adott injekció
    alprostadil (Caverjet) (aktus előtti öninjekcióval)
  • Vákuum eszköz
    A hímvessző merevségét mechanikusan vákuumharang segítségével létrehozó készülék
  • Pszichoterápia
    A tisztán pszichogén merevedési zavarok kezelésére vagy bármely páciensnél kiegészítő kezelésként
  • Műtéti kezelés
    hímvesszőbe beültetett implantátumok, protézisek. A protézisek között megkülönböztetünk merev, hajlítható és pumpás fajtákat. Leggyakrabban a hajlítható és a pumpás protézis kerül beültetésre, melyek között a döntést a betegnek és orvosának kell közösen meghoznia. Más-más az előnye, illetve a hátránya a különböző típusoknak, de a beépítésük után, nagyon magas az eredeménnyel való elégedettségi arány. 

    Hosszútávú és hatékony megoldásnak számít a kezelésre nem reagáló ED esetén a különböző típusú szilikon implantátumok (penis protézisek) műtéti alkalmazása. Az egyre javuló minőségű, megbízható implantátumok beültetése ma már rutinműtétnek számít. A protézisek között léteznek hajlítható és többrészes felfújható típusok. Ez utóbbinál egy a testen belüli kis tartályból tölthető fel a barlangos testekbe ültetett protézis folyadékkal, amitől az merev állapotba kerül, így ezek az életteni viszonyokra legjobban hasonlító megoldások. A műtétet követően a szövődmények aránya alacsony (5 éven belül 5-10%), a betegek és partnereik elégedettsége az eredménnyel 90% körüli.